立案监督请求书
 
请求人（刑事案件受害人或其法定代理人、近亲属）：＿＿＿＿＿。
　　请求人＿＿＿＿对＿＿＿＿公安局＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日（＿＿）＿＿字第＿＿＿＿号决定，向贵院提出立案监督请求。
　　事实和理由：
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

　　　　此致
　　＿＿＿＿＿＿人民检察院
 
请求人：（签名）
 
＿＿＿年＿＿月＿＿日

　　附：证据目录及公安机关不予立案决定书。