刑事自诉案件反诉状
反诉人（本诉被告人）：（姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业、工作单位、住址等）。
　　被反诉人（本诉自诉人）：（姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业、工作单位、住址等）。
　　反诉请求：
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　事实和理由：
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　证据和证据来源，证人姓名和住址：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　　　此致
　　＿＿＿＿人民法院
 
反诉人：（签名）
 
＿＿＿年＿＿月＿＿日
　　附：(1)本反诉状副本＿＿＿份；
　　(2)证物（名称）＿＿件；书证（名称）＿＿＿　件；
　　(3)证人(姓名)＿＿＿＿＿，住址＿＿＿＿＿＿＿。