刑事附带民事起诉状(1)
附带民事诉讼原告：（姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业、工作单位、住址等）。
　　附带民事诉讼被告：（姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址等，出生年月日不详者可写明其年龄）。
　　诉讼请求：
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　　事实和理由：
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　　证据和证据来源，证人姓名和住所：
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　　　　此致
　　＿＿＿＿＿人民法院
 
附带民事诉讼原告：(签名)
 
＿＿＿年＿＿月＿＿日
　　附：本诉状副本＿＿＿份。