回避申请书
 
申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位和职务、住址等）。
　　被申请人：（姓名、性别、工作单位和职务等）。
　　请求事项和理由：
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
 

　　　　此致
＿＿＿＿人民法院（人民检察院或公安机关）
 
申请人：（签名）
 
＿＿＿年＿＿月＿＿日