行政再审申请书
 
申诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　申诉人＿＿＿对＿＿＿＿人民法院＿＿＿年＿＿月＿＿日（＿＿）＿＿＿字第＿＿号判决（或裁定）不服，申请再审。
　　请求事项：
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　事实和理由：
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　　　此致
　　＿＿＿＿人民法院
 
申诉人：（签名或盖章）
 
＿＿＿年＿＿月＿＿日
　　附：（1）原生效裁判书或调解书复印件＿＿＿份；
　　（2）证据名称、份数，证人姓名、住址。