行政上诉状（法人、其他组织或行政机关提出上诉用）
上诉人名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；
　　住所地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；
　　法定代表人（或代表人）姓名：＿＿＿＿；　职务：＿＿＿＿；电　话：＿＿＿＿＿＿。
　　被上诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　上诉人因＿＿＿＿一案，不服＿＿＿人民法院＿＿＿年＿＿＿月＿＿日（＿＿）＿＿字第＿＿＿＿号行政判决（或裁定），现提出上诉。
　　上诉请求：
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　上诉理由：
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　　　此致
　　＿＿＿＿人民法院
 
上诉人：　(盖章)


＿＿＿年＿＿月＿＿日
　　附：本上诉状副本＿＿＿份。