行政上诉状（公民当事人提出上诉用）
上诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　被上诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　上诉人因＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿人民法院＿＿＿年＿＿月＿＿＿日（＿＿）＿＿字第＿＿号行政判决（或裁定），现提出上诉。
　　上诉请求：
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　上诉理由：
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　　　此致
　　＿＿＿＿人民法院

                             上诉人：　(签名)
 
＿＿＿年＿＿月＿＿日

　　附：本上诉状副本＿＿份。