行政起诉状（公民提起行政诉讼用）
原告：（姓名、性别、民族、出生年月日、职业、工作单位和住址等）。
　　被告：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　诉讼请求：
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　事实和理由：
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　　证据和证据来源，证人姓名和住址：
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
    此致
＿＿＿＿＿＿人民法院
 
起诉人：（签名）
 
＿＿＿年＿＿月＿＿日

　　附：本诉状副本＿＿份。