刑事赔偿申请书
赔偿请求人:_____________________________。
赔偿请求人因______(机关或行政机关工作人员)于___年__月__日对_____(受害人)违法实施______(行为),现请求国家赔偿。
赔偿请求:
___________________________________。
事实和理由:
____________________________________________________________________________________________________________________。
此致
______(赔偿义务机关)
赔偿请求人:(签名或盖章)
____年__月__日