行政复议申请书
 
申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　被申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　申请人因不服被申请人＿＿＿年＿＿月＿＿日作出的＿＿具体行政行为，向＿＿＿＿（受理该复议的机关名称）提出复议申请，请求＿＿＿（具体复议请求）。
　　事实与理由：
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　　　此致
　　＿＿＿＿＿＿＿＿（受理该复议的行政机关）
 
申请人：（签名或盖章）
 
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

　　附：（1）本申请书副本＿＿份；
　　（2）证据＿＿份。