刑事赔偿决定申请书（用于不服赔偿复议决定提起的申请）
 
赔偿请求人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　赔偿复议机关：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；
　　法定代表人（负责人）：＿＿＿＿＿＿；职务：＿＿＿＿＿。
　　赔偿请求人＿＿＿＿＿＿＿＿不服＿＿＿＿＿（赔偿复议机关）于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日作出的（＿＿＿）＿＿＿字第＿＿＿号复议决定，现根据《中华人民共和国国家赔偿法》第22条规定，请求贵人民法院赔偿委员会依法作出刑事赔偿决定。
　　事实和理由：
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
　　　　此致
　　＿＿＿＿＿＿人民法院赔偿委员会
 
赔偿请求人：（签名或盖章）
 
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日