设立海事赔偿责任限制基金申请书
 
申请人：(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
　　请求事项：(要求设立海事赔偿责任限制基金的数额)。
　　请求理由：本申请人所属(或承租、经营、承保)的＿＿＿＿　(写明船籍、船名等船舶基本情况)，于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分在＿＿＿＿　(写明港口或海域名称及其经纬度)发生海损事故(或申请人是救助人的，写成“本申请人于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分在＿＿＿＿〈写明港口或海域名称及其经纬度〉在救助＿＿＿＿〈写明船籍、船名等船舶基本情况〉时发生海损事故”)，已给下列利害关系人造成经济损失：＿＿＿＿　(写明已知的利害关系人的名称、地址和通讯方法)。
　　根据《中华人民共和国海事诉论特别程序法》第一百零一条的规定，特提出设立海事赔偿责任限制基金申请。
　　　　此致
　　中华人民共和国＿＿＿＿海事法院

　　附：＿＿＿＿　(相关证据材料)。

　　　　　　　　　             申请人：(签章)
＿＿＿年＿＿月＿＿日
 

                                                                                                                                                                                                         

担保函(为设立基金提供担保用)
 
担保人：(写明名称、住所地等基本情况)。
　　被担保人：(写明名称、住所地等基本情况)。
　　应被担保人＿＿＿＿的要求，＿＿＿＿　(担保人)为其“＿＿＿＿”轮＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿事故设立海事赔偿责任限制基金提供担保。担保金额为＿＿＿＿法院(＿＿＿＿)＿＿＿海法限＿＿＿字第＿＿号民事裁定书所确定的基金数额＿＿＿＿　(写明货币种类及金额)及在基金设立期间的利息。＿＿＿＿　(担保人)保证在贵院分配该笔基金时，按贵院通知，将上述款项一次性汇入指定账户。

　　　　此致
　　中华人民共和国＿＿＿＿海事法院
 
担保人：(盖章)
 
法定代表人：(签字)
 
＿＿＿年＿＿月＿＿日